前 言

核保是保险公司风险管理的重要环节，核保水平的高低直接关 系到公司的经营稳定和经济效益，核保人员负有为公司控制风险、提 高承保质量的重大责任。

2004 年以来，经过全系统人身险从业人员的共同努力，核保工 作为人身险业务持续、快速、健康发展提供了有力保证。随着公司跨 入新的历史发展阶段，原有《意外伤害保险和短期健康保险核保手册》 （大地财保发〔2004〕107 号文）已不能适应业务发展和精细化管理 的要求，修订、完善《意外伤害保险和短期健康保险核保手册》（以 下简称《核保手册》）显得十分紧迫和重要。

《核保手册》是核保工作的纲领性制度，对于核保工作的定位 进行了明确。核保人员不仅要对业务本身风险因素进行分析、评估， 而且要对业务的合规性、业务数据的真实性等进行审核，要本着“承 保有利润、发展有效益”的原则，从总成本控制的角度对业务的盈利 情况做出判断和分析，提出核保意见。

《核保手册》是核保人员的专业工具，包括了核保基础知识、 一般核保规则、险种核保规则以及相关的管理要求,可以为核保及其 他人员提供所需的基本理念及专业知识。

《核保手册》融入了新《保险法》（中华人民共和国第十一届全 国人民代表大会常务委员会第七次会议于2009 年2 月28 日修订通过） 和保险监管机构相关法律法规的精髓，体现了核保管理工作的与时俱 进。

由于我们的经验和水平有限，手册中肯定会有一些不够完备的

地方，敬请给予批评和指正。

第一篇 核保基础知识

第 1 章 总 则

核保是判断风险状况、进行风险甄别、寻求与保险标的风险状况 相适应承保条件的过程，是实现保险经营盈利目标的主要手段。

1.1 核保的概念和目的

1.1.1 核保的概念

核保就是风险选择的过程。保险人对投保的保险标的风险加以审 核、筛选、分类，以决定是否接受投保、承保的条件如何、采用何种 费率，以使同风险类别的个体危险达到同质化，从而保持保险费的公 平合理。风险选择过程包括选择、分类、决定等三个步骤：

一是风险选择，即识别和评估投保个体的风险程度；

二是风险分类，即根据每一个体的损失机率将其归入相应的风险 类别；

三是核保决定，即确定承保条件。承保条件主要包括保险责任范 围、保险金额、保险费率、免赔率（额）、投保方式、销售渠道、费 用水平等等。

1.1.2 核保的目的

核保的目的主要体现在以下三个方面：

（一）安全性——维护保险经营的安全稳健

保险费是保险公司的收入来源，保险金是保险公司最主要的成本。 通过核保，将保险事故发生率控制在预定的精算范围之内，保障保险

公司经营的安全性和稳定性。

（二）公平性——保证保险经营的公平合理

因被保险人的年龄、职业、健康状况不同，意外事故发生率、患 病率亦不同。保险公司将被保险人按照风险程度加以分类，根据不同 风险程度确定承保条件和保险费率，充分体现公平原则，有利于进行 风险控制。

（三）合规性——保证保险经营的合规有序

合规是维护保险行业形象的需要，也是公司自身实现科学发展的 根本保证。核保人员不仅要具备优良的专业技能，更需要具备较强的 政策观念、法制观念，并通过有效的管控措施防范和遏制违规行为。

（四）发展性——保证业务的可持续发展

核保的最终目的是促进业务持续健康发展。在承保环节控制和化 解风险，把好入口关，提高公司盈利能力是核保人员的本职。因此， 核保人员应牢固树立科学发展观，在对风险进行科学、客观分析的前 提下，正确判断发展形势，善于捕捉业务发展的每一个机会，通过实 施差异化的核保政策，在坚持“风险可控”、“效益为先”的基础上促 进可持续发展，兼顾规模与效益，保持良好的市场适应能力。

1.2 核保人员工作准则

核保人员必须具备一定的条件，并遵循必要的工作准则。

1.2.1 核保人员应具备的基本条件

（一）熟悉市场情况，具有风险控制意识、市场开拓意识与服务 意识。

（二）坚持原则，爱岗敬业，有较强的学习能力和协调能力。 （三）掌握《保险法》、《民法通则》、《合同法》、《婚姻法》以及 保险监管部门、其他行业主管部门等制定的相关法律、法规、规章、

制度。

• （四）熟练掌握保险基础理论和人身保险专业知识。

• （五）熟练掌握核保工作的基本方法、规定。

• （六）健康险核保人员应熟练掌握医疗基本知识。

• （七）通过总公司组织的核保专业资格考试并获得授权。

• 1.2.2 核保人员工作准则

  • （一）注重核保过程的经济性

核保资料要与风险审核需求相匹配，要充分考虑搜集资料的经济

成本和时间成本，不单纯追求“越多越好”。

• （二）注重交流与沟通

核保人员应加强横、纵向交流，提高核保效率。一应加大对业务 人员的宣导培训，最大限度地化解展业与核保的矛盾；二应加强核保 条线的上、下沟通，传承和执行上级公司的政策，善于分析并解决问 题；三应与理赔、精算、财务等部门密切联系、广泛沟通，听取他们 的意见。

（三）注重风险控制与市场拓展结合

核保工作的核心是评估风险、设计承保方案，是公司拓展业务的 重要环节。核保人员不仅要注重风险控制，同时应有市场敏感性，积 极协助业务人员，为客户设计合理的承保方案。

（四）注重核保决定的公平与合理

核保决定的公平与合理体现在：一是核保尺度的掌握应当统一； 二是核保决定应既有利于公司又有利于投保人和被保险人，确保最终 确定的承保方案要符合公司经营理念与核保规则；三是核保决定应充 分考虑保单保全、理赔等其他环节的风险或需求，保证后续服务顺畅。 （五）注重原则性与灵活性的统一

核保人员既要严格遵循核保制度，又要了解不同时期公司的发展 目标、经营策略、绩效考核、激励方案等，结合市场差异、机构风险 管控水平的差异等因素做出核保判断。

（六）坚持“总成本控制”原则

核保人员应严格执行监管机构及保险行业协会的规定，坚持总成 本控制前提下的赔付率与费用率反向变动原则，特别是对于大型商业 风险核保人员应参与商业谈判，做到承保有效益、发展有利润。

（七）注重职业操守

核保人员应遵守《保险从业人员行为守则》，严格执行公司核保 政策，不得泄露公司和客户的重要信息和资料，不得以权谋私，在相 应的权限范围内行使职责。

第 2 章 核保过程

核保是风险控制的主要环节。一份保险合同的订立，一般经过销 售人员、核保人员、再保险人等多次风险选择。

2.1 第一次风险选择 —— 销售人员核保

销售人员是直接接触投保人和被保险人的人员，根据公司的核保 规则对风险进行的初步判断就是第一次风险选择。销售人员的职业道 德、业务素质和风险管理意识，是做好第一次风险选择的关键。

2.1.1 实地查看，了解实情

针对团体业务，销售人员应通过现场或非现场调查，了解投保人 行业背景、经营管理稳定性、员工职业或工种分类、年龄结构、性别 结构、既往承保理赔情况、拟参保人员的健康状况及年龄结构、本次

投保需求、财务预算等。

• 针对个人业务，销售人员应亲自面见投保人或/和被保险人，通

• 过“望、问、听、查”了解投保动机、被保险人职业及健康状况。

• 望 ，即销售人员应观察被保险人的身体、健康状态等了解被保险

• 人的健康状况等。 问 ，即通过询问了解投保人或被保险人职业、年龄 （结构）、健康状况、保费预算、既往医疗费用支出、保险保障需求 等涉及风险评估的因素。 听 ，即听取客户的保险需求、投保动机等。 查 ，即结合客户需求和不同产品的特性，深入、侧面了解投保人、被 保险人情况，为核保工作提供依据，减少道德风险和逆选择。

2.1.2 协助填写投保单等投保资料

• 销售人员应将保险责任、责任免除等重要事项向投保人做详细的

• 解释，在投保人充分理解保险条款的基础上，引导投保人、被保险人 如实书面告知，并协助填写投保单等资料。

2.1.3 协助收集核保所需的相关业务资料

2.2 第二次风险选择 —— 核保人员核保

核保人员根据核保规则，结合业务具体情况对风险进行筛选，决

定是否承保以及以何种条件承保。基本程序如下：

• 2.2.1 收集基础资料

• （一）业务背景资料

• 1、投保人基本情况：同2.1.1。

• 2、投保人既往投保及理赔情况，主要包括：

• （1）被保险人人数；

• （2）被保险人年龄结构（主要为健康险）；

• （3）保险方案，含适用条款、保险责任、免赔率（额）、责任免

• 除、保险金额、保险费、特别约定等；

• （4）意外险和健康险不同保险事故的类型所对应的赔案的件数、

• 人数、年龄、赔款等。意外险事故类型主要包括：意外身故、意外残 疾、意外烧伤、意外门诊医疗、意外住院医疗；健康险事故类型主要 包括：疾病门诊医疗、疾病住院医疗、重大疾病等；

  • （5）承保、理赔模式；

  • （6）核保人依据核保经验认为应提供的其他资料。

  • 3、投保人本次投保目的及保险需求

• （1）新保业务：投保人应提供详细的保险需求，参考前述第1

• 条各项内容；

• （2）对于续保业务，首先要了解既往承保理赔情况，涉及保险

• 方案、社保等相关政策调整、承保理赔模式发生改变足以影响公司对 风险程度进行评估的，应详细说明；

  • （3）被保险人在同一时点拥有的其他保险保障计划。

  • 4、业务来源

  • 业务来源为渠道业务（兼业代理、专业代理或经纪）还是直接业

• 务，业务人员对业务关系的把控程度，对标的和风险的熟悉、了解程 度，渠道业务的成本等。

  • （二）投保所需资料

  • 1 、 投保单；

• 2、被保险人清单，须包含姓名、身份证件号码、各险种或各项

• 责任的保险金额；

• 3、个人业务，需提供被保险人身份证件，如：身份证、户口本、

• 护照、军官证等；

  • 4、高保额意外险（每一被保险人累计保额超过100 万元）业务，

或被保险人所支付保费与其支付能力不匹配以及其他异常业务，需提 供财务问卷、健康告知等相关证明材料；

• 5、相关险种核保规则规定必须提供健康告知的，投保人应提供

• 能够体现或反映被保险人健康状况的健康告知书或体检报告；

6、从其他公司转续保的业务，核保人员可视情况要求投保人提 供上年度保单、保险协议（如有）、被保险人清单（如为团体业务） 等；

7、特殊业务的业务员报告书，报告内容应主要包括：业务来源、 投保人基本情况、投保需求、保费预算、销售成本等。

• 8、核保人员认为必要的其他材料。

2.2.2 审核风险因素

风险因素是指影响核保决策的重要因素，既有客观风险，又有道 德风险和逆选择风险，主要包括：保险合同依法成立风险因素、与保 险责任相关的保险事故风险因素、实务操作规范及合规因素等。这些 因素因时、因险种而各有不同，任何单一的风险因素或交互的风险因 素对业务承保与否以及如何承保有不同的影响。核保人员应认真对待， 综合分析，做好风险控制。鉴于风险因素系核保关键，本手册第2 篇 进行了详细阐述，在此不再赘述。

2.2.3 医务核保： 主要适用于个人健康保险及团体健康保险中 部分个体，是从保险医学角度出发，对被保险人健康状况进行风险识 别，一般通过审阅健康告知书、体检报告、既往承保理赔情况等方式 判断健康风险因素对死亡率、疾病发生率、最大可能损失等的影响程 度。医务核保常见情形：

（一）新保业务

投保时，投保人或被保险人已如实告知身患与投保险种及保险责

任相关的某类疾病或症状，相关被保险人须提交近半年以内的体检报 告，以供公司具有医学背景的核保人员审核，并提出核保意见和建议。

（二）续保业务

核保人员可以通过查阅上年度被保险人已有的健康资料和理赔 数据，获得续保时点所有被保险人的健康状况，并据此进行核保决策。

2.2.4 生存调查

生存调查是指在保险合同成立前后，由公司调查人员收集投保方 的各项资料，为核保决定提供依据的风险调查过程。除书面证明材料 外，核保人员对存有疑义的业务，可以对投保人、被保险人的投保动 机、生活状况、职业及个人嗜好、财务、健康等情况进行调查，取得 资产证明、体检报告等书面证据，防范道德风险和逆选择。生存调查

的方法一般分为“直接调查”和“间接调查”两种方法。具体如下：

调查 方式	调查 对象	优点	缺点	适用	注意事项
直接 调查	投保人、 被保险 人	客观准确，有利 于减少逆选择、 道德风险。	成本高、时 效慢、易造 成误会和反 感。	保额较高及 疑点较突出 的保件。	尊重客户的 隐私权，避免 误会。
间接 调查	邻居、朋 友、亲 属、同 事、业务 员	经济、实效快	消息可信度 较差，存在 逆选择与道 德风险。	例行调查与 初次调查。	洞察隐瞒，防 止欺骗。

2.3 第三次风险选择 —— 再保险人核保

再保险是保险的保险。再保险的经营具有全球性、国际化特

点，再保险人能够凭借其在成熟业务领域内丰富的专业知识及经 验数据为公司提供核保建议。核保人员一方面要充分利用再保险 合理规避、分散、控制风险，减少公司损失的波动，使公司的业 务经营趋于稳定；另一方面应善于利用再保险，获取核保经验， 扩大承保能力，促进业务的发展。在日常核保工作中，对于疑难 业务或新兴业务，核保人员可征询再保险人的意见和建议；对于 临分业务，与再保险人沟通协商承保条件。

第 3 章 核保结果及实现方式

通过多次风险选择，核保人员对风险有了充分认识，方可做出相 应的核保决定，并最终通过系统展现或书面批复方式呈现核保结果。

3.1 核保结果

3.1.1 按标准件（体）承保

标准体（件）是保险公司基于被保险人真实的职业、健康状况

及需求，根据标准保险条款在总公司授权范围内承保的业务。

3.1.2 非标准件（体）承保

对于优于标准件的业务，可适当降低费率承保。

对于职业、健康状况相对所投保的险种属于风险较高的人群，

或保险保障与其年龄、职业、健康不符的，一般采用以下方式承保。 （一）限制保险金额

为防止道德风险的发生，对保险金额偏高或与被保险人收入水 平与保险金额不匹配、职业类别高、健康状况欠佳的人群以及既往赔 付较高的业务等，应限制保险金额。

（二）提高保险费率