社会保险费退费申请表（单位缴费人、灵活就业人员、城乡居民适用）（表 1）
| 缴费人统一社 证件号码（ |
会信用代码/身份 纳税人识别号） |
类另IJ | 口单位缴费人 口灵活就业 |
人员 □城乡居民 |
经办人姓名 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 参保单位（个 | 人）名称 | 单位（个人）社保编码 | 社保经办机构名称 | 经办人联系电话 | |||
| 退费账户开户 | 银行名称 | 退费银行账户名称 | 退费银行账号 | 申请退费类型：口结 | 算退费口误收退费 | ||
| 序号 | 险种名称 | 征收品目名称 | 费款所属期 | 起 费款所属期止 |
费票号码（非必填） | 实缴费额 | 申请退费金额 |
| 合计（小写） | 一 | — | 一 | — | |||
| 退费申请理由： | |||||||
| 退费申请理由 | 申请单位（人）/受 | 托代理人声明： | 本表所填内容正确无误， | 所提交的证件、资料及复印件真实有效， | 如有虚假愿承担法律责任。 申请单 |
位（人）/受托代理人（ | 签章）： |
| 税务机关受理 | 情况： | 税务机关初审意见 | ： | ||||
| 受 | 理人： 税务机关（签章） |
经办人 | ： 税务机关（签章） |