附件：1.见证/取样人员授权书

• 2.实施见证取样送检的检测项目范围

• 3.试样（件）编号规则和不同类型检测样品标识封志方式

• 4.见证取样试样送检台账

• 5.见证取样记录

• 6.见证影像记录和存档要求

• 7.见证取样试样接收核验台账

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附件1

见证/取样人员授权书

编号：

工程名称 包含单位工程信息			工程类别	□房屋建筑工	程□市政工程
致： 我单位 责本工程的取样和送检工	作，并对工	承诺下列人员具 程质量承担相应质量责	（工程质量监督机 （检测单位一） （检测单位二） 备相应工程质量检测 任，请查收备案。	构/住建主管部门） 知识和能力，决定	授权下列人员负
姓名 身份证	号码	职称及职称证书编 号	联系电话	被授权人 本人签字	被授权人 本人照片
					1寸免冠近照
施工单位		（公章） 年 月 日	项目经理	（签字并加盖注 年	册执业印章） 月 日
我单位 和能力，决定授权下列人	员负责本工	（□监理单位 程的见证和送检工作，	/□建设单位）承诺下 并对工程质量承担相	列人员具备相应工程 应质量责任，请查 被授权人	质量检测知识 收备案。 被授权人
姓名 身份证	号码	职称及证书编号	联系电话	本人签字	本人照片
					1寸免冠近照
监理单位（建设单位）		（公章） 年 月 日	总监理工程师 （项目负责人）	（签字并加盖注	册执业印章） 年 月 日
建设单位意见	（公章）	年 月 日	项目负责人	（签字）	年 月 日

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填写说明

一、基本要求

• （一）本文件一式五份，工程质量监督机构 、 检测单位 、 建设单位 、 监理单位和 施工单位各一份 。

• （二）签定检测合同后5个工作日内，由建设（监理）单位统一汇总，并向工程质 量监督机构 、 检测单位报送本授权书 。

• （三）授权书后应附有由本人签名的身份证和职称证复印件；人员名单可加附 页，附页应加盖授权单位公章 。

• （四）人员变更时，应重新填写并于3日内向有关单位报送本授权书 。

• （五）建设（监理）单位对见证员 、 施工单位（检测机构）对取样员所报材料的真 实性负责 。

二、填写明细

（一）“工程名称”栏，工程名称与施工许可证一致 。

• （二）“包含单位工程信息”栏：房屋建筑工程填写单位工程数量和各个单位工程的 建筑面积；市政工程填写单位工程数量和各个单位工程的工程造价 。

（三）“致”栏：检测单位处可根据需要添加 。

（四）取样人员授权单位为施工单位，授权人为该项目的项目经理 。

（五）见证人员授权单位一般为监理单位，授权人为该项目的总监理工程师；未 实施监理的工程项目，授权单位为建设单位，授权人为该项目的项目负责人 。 横 线处填写单位名称，并划“√”选择单位类别 。

（六）取样人员和见证人员信息表中联系电话填写手机号码；被授权人本人签字 为亲笔签名，不得打印；被授权人本人照片为近照，清晰可辨 。 照片 、 签字作为 检测机构进行见证取样人员核验 、 见证记录核验和主管部门监督检查的重要参考 依据，务必认真填写 。

• （七）授权单位授权盖章应盖单位公章；授权人中项目经理和总监理工程师应签 字并加盖注册执业印章，项目经理 、 项目总监理工程师 、 建设单位项目负责人应 与该项目五方“两书”中的人员一致 。

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附件2

实施见证取样送检的检测项目范围

合同文件 、 设计图纸和相关标准规定应当进行进场检验检 测的原材料（构配件 、 设备），且检验检测报告按规定作为 工程质量验收资料的检测项目，应当按照要求100%实施见 证取样送检 。 具体内容包括：

1.用于拌制混凝土和砂浆的水泥（预拌混凝土生产企业试验 室不具备相应检测能力或对提供检验报告存疑时，取样 、 见 证人员应按相关标准规范要求到预拌混凝土生产企业现场 取样送检）；

2.用于混凝土（砌体）结构的钢筋（含焊接和机械连接接 头 、 成型钢筋）试件；

3.用于拌制混凝土和砂浆的砂子 、 石子 、 轻集料（预拌混凝 土生产企业试验室不具备相应检测能力或对提供检验报告 存疑时，取样 、 见证人员应按相关标准规范要求到预拌混凝 土生产企业现场取样送检）；

4.用于承重 、 填充 、 分隔等墙体的砖 、 砌块 、 墙板；

5.用于混凝土和砂浆的外加剂 、 掺合料 、 拌制用水（预拌混 凝土生产企业试验室不具备相应检测能力或对提供检验报 告存疑时，取样 、 见证人员应按相关标准规范要求到预拌混 凝土生产企业现场取样送检）；

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• 6.用于混凝土（砌体）结构的混凝土试块；

• 7.用于承重 、 填充 、 分隔等墙体的砌筑（抹灰）砂浆试块；

• 8.钢结构使用的钢材 、 焊接材料 、 高强度螺栓 、 摩擦面抗滑 移系数试件 、 网架节点承载力试件 、 防腐防火材料等；

• 9.预应力混凝土结构使用的钢绞线（螺纹钢筋/棒 、 高强钢 丝） 、 锚夹具及其连接器 、 灌浆材料 、 波纹套管等；

• 10.装配式混凝土结构使用的预制混凝土构件 、 连接套筒 、 灌浆料 、 座浆料 、 外墙密封材料等；

11.用于地下 、 屋面 、 外墙 、 有防水要求的房间等部位的防 水材料；

• 12.用于建筑给水 、 排水工程的管材 、 管件 、 阀门等；

• 13.用于供暖工程的散热器 、 管材和保温材料；

• 14.用于通风与空调工程的风机盘管机组和绝热材料 、 冷热 源 、 预制绝热管道和绝热材料等；

• 15.用于建筑电气 、 设备安装工程的电线电缆 、 开关插座 、 断路器 、 电工套管 、 配电板（箱）等；

16.用于建筑节能工程的保温隔热材料 、 复合保温板 、 保温 砌块 、 反射隔热材料 、 粘结材料 、 抹面材料 、 增强网和锚 钉等；

• 17.建筑幕墙 、 建筑外门窗及其组成材料；

• 18.用于配电与照明工程的照明光源和照明灯具及其附属装 置；

• 19.用于太阳能光热系统节能工程的集热设备和保温材料

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等；

20.用于装饰装修工程的涂料 、 腻子 、 瓷砖 、 石材 、 板材 、 复合装饰板等装饰装修材料；

21.用于结构加固补强用的结构胶 、 锚固胶 、 无机粘接材 料 、 纤维材料 、 钢材等；

22.用于结构消能 、 隔震 、 减震用的隔减震支座 、 消能阻尼 器等；

23.市政道路工程用土 、 无机结合料稳定材料；

24.市政道路工程用水泥 、 石灰 、 粉煤灰 、 木质纤维素 、 纤 维稳定剂 、 矿粉 、 钢渣 、 掺合料等；

25.市政道路工程用粗细（轻）集料等；

26.市政道路工程用沥青 、 乳化沥青 、 沥青混合料；

27.市政道路工程用水泥 、 外加剂 、 拌制用水 、 钢筋（含连 接件 、 成品钢筋网 、 钢纤维等） 、 混凝土试块等；

28.市政道路工程用路面（广场）砖 、 路缘石 、 石材 、 预制 混凝土砌块 、 防撞墩 、 检查井 、 水箅子 、 砂浆试块等；

29.市政道路工程用标线 、 标志 、 护栏等；

30.市政桥梁隧道工程用混凝土预制构配件 、 支座 、 伸缩缝 等；

31.国家和自治区相关标准规定的其他需要见证取样检验检 测的项目 。

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附件3

试样（件）编号规则和不同类型检测样品 标识封志方式

一、试样（件）编号规则

试样（件）编号应按年度连续编号，应具有唯一性，不得空号 、

重号 。 编号采用“6位日期+3位顺序号+复验标识”的格式 。 “复验

标识”只适用于标准规范允许首次检验不合格，可进行加倍复检

的检测项目 。 复检试样（件）的编号应与首次送检试样（件）编

号相同，并用“FS”进行标注 。

例如：“250102-001-FS”，其中“25”代表年度，“01”代表月份，

“02”代表日期，“001”为顺序号,“FS”代表该试样为复验试样 。

二、不同类型检测试样标识封志方式

样品标识和封志应根据样品特性，采取可靠措施，实现附着牢 固 、 防水 、 防污 、 防破损 、 防调换等功能 。 标识和封志可采用表

面 、 挂签和粘贴等方式 。 常见的不同类型检测试样的标识和封志

方式如下：

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（1）混凝土及砂浆试块等需经过养护后成型的块体试样 。

标识应在试块初凝后，在其成型面(压光面)上用油性记号笔进行 表面标识 。 标识内容包括：试样名称（养护方式） 、 强度等级

（抗渗等级） 、 试样（件）编号 。 同一取样批次所留置的不同养 护方式的试件，应采用相同的试样（件）编号，但应采用表1规 定的后缀字符在试样名称后进行标注 。

封志应在制作试块前，将边长为40mm*40mm具有防水功能的纸 张，用油性记号笔填写好封志信息，扣放到试模底部进行粘贴封 志 。 封志内容包括：试样名称（养护方式） 、 强度等级（抗渗等

级） 、 试样（件）编号 、 成型时间和见证人员封样签字 。

表1 试件种类与后缀字符对照表

试件种类	后缀字符
标准养护试件	B
拆模同条件试件	CT
结构实体检验用同条件养护试件	ST
受冻临界强度试件	DT
同条件28d转标养28d试件	ZB
负温转常温后强度检查试件	ZC

范例：以C30强度等级的标准养护的混凝土试块为例，采用表面

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标识和贴签封志方式 。

标识 封志
40mm×4
砼B 砼B
C30 C30 C30250103-001
250103-001 1月3日 10:00am
王XX
混凝土试块成型面 混凝土试块底面

（2）钢筋原材和钢筋连接等条棍状试样

钢筋原材和钢筋连接试样宜从带有出厂型号标识的部位取样，样 品标识应采取粘贴方式对每组钢筋（连接接头）逐根进行标识 。

标识内容包括：试样名称 、 规格牌号（接头类型及等级） 、 试样

（件）编号 。 粘贴标识可采用带有自粘功能的特种纸张或普通纸 张用胶水进行满粘 。

样品封志可采取粘贴或者挂签方式 。 采取粘贴封志方式，应将标 识好的钢筋放入尺寸合适 、 坚固耐用且可上锁的盒子（箱子） 中，上锁后粘贴封志进行封样 。 粘贴封志应采用一撕即毁 、 不可 重复使用特种纸张 。 采用挂签方式，应先用扎带将标识好的钢筋

绑扎牢固 、 不可抽取，然后用带有挂签的扎带在试样中心牢固绑

扎 。 封志内容包括：试样名称 、 规格牌号（接头类型及等级） 、

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试样（件）编号 、 封样时间和见证人员封样签字 。

范例：以直径16mm的HRB400E钢筋原材为例，标识和封志的信

息如下 。

标识 封志 试样名称：钢筋原材 试样名称：钢筋原材 规格牌号：∅16 HRB400E 规格牌号：∅16 HRB400E 试件编号：250102-005 试件编号：250102-005 封样时间 ： 1 月 2 日 1 0 ： 00am （3）水泥 、 砂 、 石 、 掺合料 、 见证人签字：王XX 固体外加剂等散状试样

散装材料应采用双层包装方式封样，内用具有一定强度和韧性的

透明塑料袋密封包装，外用编织袋 、 包装桶 、 包装箱等进行包装

保护 。 样品标识可采用表面标识方式，用油性记号笔在内包装袋

上进行标识，也可采用粘贴标识方式，用带有自粘功能的特种纸

张粘贴在内包装袋上进行标识 。 标识内容包括：试样名称 、 规格

型号 、 试样（件）编号 。

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