2024美国结直肠外科医师协会痔病诊疗临床实践指南(附图表)

美国结直肠外科医师协会 (American Society of Colon and Rectal

Surgeons,ASCRS) 致力于促进结直肠肛门疾病的科学化预防和管理，

以确保为患者提供高质量的诊疗服务。临床实践指南委员会由在结直肠 外科领域有所专长的协会成员组成。该委员会旨在引领国际为结直肠肛 门相关疾病定义优质医疗，并根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。 这些非强制性的指南提供可用于临床决策的信息，并不指定特定的治疗 形式。本指南旨在服务于希望获得指南所讨论情况的处理信息的所有执 业医师、医疗工作者和患者。本指南不应被视为囊括了所有适当的诊疗 方法，也不应被视为排除了其他旨在获得相同结果的合理诊疗方法。对 于任何特定处置，必须由医生根据患者的个人情况作出是否适当的最终 判断。

一、问题陈述

痔疮是一种血管结构，其起源于动静脉结缔组织通道，并流入上、下痔

静脉。虽然痔疮根据其与齿状线的关系分为外痔和内痔，但二者相互汇

通，经常共患。西半球和其他工业化社会中，痔的相关症状很常见。尽

管公开的发病率数据差异很大1,但痔病美国是最常见的需要药物和手

术干预的疾病，每年有超过220万的门诊量²。大量多样的症状，被患

者或转诊医生正确或不正确地归属于痔病。因此，重要的是识别导致肛

门直肠主诉的症状性的痔，并对痔病过程的评估和管理有清晰认识。

本指南涉及痔病管理中诊断和治疗的处理方法。

二、方法学

本指南指南建立在2018年出版的ASCRS “痔病诊疗临床实践指南” 的基础上3。在PubMed(NLM) 、Embase(Ovid) 、 科克伦图书馆

(Wiley) 中进行了全面检索，以寻找2017年1月1 日至2023年8 月1日发表的包括成年受试者的英文研究。检索策略是与健康科学研究 图书馆员共同制定的，并使用主题词和关键词的组合来识别痔疮的主要 文献。请参见附录1了解完整的检索策略。初步检索产生了2546项合 格研究，在删除649篇重复文献后，筛选出1897篇研究作为初始纳 入。筛选摘要的相关性，留下320篇研究由5位合著者进行全文审查， 所有冲突由第一作者解决。经全文审查后，168篇研究被排除；152项 研究被纳入最终文章(图1)。使用 Covidence 系统综述软件进行摘

要和全文筛选4。

三、证据的确定性

每项陈述推荐的最终推荐等级和证据级别由使用推荐、评价、制定和评 估 (GRADE) 系统的等级确定5。证据的确定性反映了我们对效果评 价的信任程度。来自RCT 的证据一开始是高确定性的，而来自观察性 研究的证据一开始是低确定性的。对于每个结果，证据被分为高、中、 低或非常低(表1)。推荐可能受到偏倚风险、不一致、间接性、不精 确性和发表偏倚的影响。当存在较大的量效关系时，可以提高来自观察 性研究的证据的确定性。根据GRADE 方法学，推荐被标记为“强”或 “条件性” (表2)。当证据基础或治疗指南未达成一致时，由委员会 主席、副主席和2位指定审阅者的一致评价确定结果。整个临床实践指 南委员会对小组委员会提出的指南初稿进行审查。最终建议已由 ASCRS 执行理事会批准，并通过 Disease of the Colon and Rectum 杂志的同行评议。通常，ASCRS 临床实践指南大概每5年更新一次。 筹备该指南未接受任何资金资助，并且作者宣称本文没有利益冲突。本 指南符合研究与评估指南鉴定 (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE) 清单。

四、评估

1. 应进行特定疾病的病史采集和体格检查，强调症状的程度和持续时 间以及危险因素。推荐强度：基于低质量证据的强推荐。

痔通常是临床性诊断。应从重点了解痔病的症状和便秘等危险因素的病 史开始，随后进行专科检查⁶ 。内痔的主要症状是无痛便血；患者可能

诉说存在间断性脱出。外痔可能因难以清洁而导致排泄物与会阴皮肤长 时间接触并引起局部刺激。血栓性外痔表现为肛门边缘的疼痛、不可还 纳的肿块。病史采集应重点关注症状的程度、连续性和严重性，包括出 血、脱垂、肛周卫生问题，以及有无疼痛。还应详细记录纤维素摄入和

排便习惯，包括频率、黏稠度和排便的难易程度，因便秘者存在痔病倾

向6,7。此外，还应了解之前的治疗干预措施。体格检查应包括肛周的视

诊，包括静息状态和用力排便时。外痔可能在此时被发现。应进行指检

以排除其他肛肠疾病并评估括约肌张力及其完整性。可以考虑进行肛镜 检查以评估痔核解剖，排除肛管的其他病理学问题。

2. 对有症状的痔疮和直肠出血的患者进行完整的结肠内镜检查。推荐 强度：基于中等质量证据的条件性推荐 。

直肠出血不应自动归因于痔疮。虽然痔病是便血的最常见原因，但其他 结直肠疾病如结直肠癌、炎症性肠病、其他结肠炎、憩室病和毛细血管 畸形也可能导致直肠出血⁸ 。尽管大部分便血不因结直肠癌而发，但直 肠出血被归因于痔病，也是漏诊结直肠癌的原因°。了解患者病史及家

族史，进行充分的体格检查，有助于需进一步检查的高危人群的诊断。 必要时需回顾既往肠镜检查报告。当初诊时未观察到明显的肛门直肠出 血来源或伴有腹部症状，如腹部疼痛、膨隆、新发或进行性便秘时，患

者应接受结肠镜检查10。对于治疗痔疮成功后仍有排便带血症状的患者， 应进行进一步检查以解释出血的来源。同样，对根据共识指南应进行结 肠癌筛查的患者给予适当的建议。

五、药物治疗

3. 对于有症状痔的患者，首选一线治疗方法是改变饮食和行为。基于 中等质量证据的强推荐。

便秘和不良排便习惯(如用力、久坐和频繁排便)可能在有症状痔患者

发病中起重要作用6,7。对17项病例对照和两项队列研究的系统性综述

表明，痔疮患者的便秘患病率显著高于对照组 (OR=2.09,95%CI:

1.27~3.44)12。增加纤维素和液体摄入量，可改善轻中度痔脱垂和出

血症状13-15。一项纳入7项随机研究，共378例患者的 Cochrane 综 述，分为纤维素和非纤维素组进行对比。与非纤维素组相比。纤维素组 出现持续性症状的风险降低了53%(RR=0.47,95%CI:0.32~0.68)。

纤维素组的出血症状显著减少(RR=0.50,95%CI:0.28~0.89) ,

但脱垂、疼痛和瘙痒的改善有限16。建议患者保持良好的排便习惯，如 避免用力，缩短时间，这些行为与痔的发病高度相关12,17,18。

4.痔疮的药物治疗虽然存在异质性，但副作用小，有助于缓解症状。 推荐强度：基于低质量证据的条件性推荐。

痔疮的药物治疗包括各种局部用药，如乳剂、软膏、泡沫和栓剂。其中 大部分药物在药店即可购得，少数需凭处方获取。指导这些药物使用的 数据有限，包括但不限于氢化可的松、苯肾上腺素、普拉莫辛和金缕梅。 一项针对88名孕妇的小型前瞻性观察研究显示，1%氢化可的松醋酸酯 和1%普拉莫辛盐酸盐泡沫复合物能有效控制晚期妊娠相关的痔疮疼痛、 瘙痒和肿胀症状，即使在校正潜在的安慰剂效应后也是如此(P<0.001)

19。值得注意的是，这种复合物在晚期妊娠中被证明是安全的，且对胎 儿无不良影响20。尽管含有麻醉剂、类固醇、润肤剂和消毒剂的软膏被 广泛使用，但长期使用可能引起过敏或敏感化，且缺乏证据支持其长期 有效性。

静脉活性药(又称静脉张力调节药物， Phlebotonics) 是一类包括植物

提取物(如黄酮)和合成化合物(如多巴酚丁胺)的异质药物，可用于

治疗急性和慢性痔疮。虽然其确切作用机制未完全明了，这类药物主要