急诊科临床诊疗指南 技术操作规范

目 录

第一部分临床诊疗指南

第一章 感染性休克

• 第二章 出血性休克

第三章 过敏性休克

第四章 急性呼吸衰竭

第五章 急性左心衰竭

第六章 急性肾功能衰竭

第七章 急性心梗及并发症

第八章AMI溶栓治疗常规

第九章 心律失常

第十章 糖尿病酮症酸中毒

第十章 脑出血

第十二章 上消化道出血

第十三章 癫痫持续状态

第十四章 小儿高热惊厥

第十五章 急性中毒的诊疗原则

第十六章 急性酒精中毒

第十七章 急性巴比妥类中毒

第十八章 急性苯二氮卓类中毒

第十九章 灭鼠药中毒

第二十章有机磷农药中毒

第二十章 急腹症

第一十一章 创伤诊疗常规 第一十三章 多发伤的诊疗常规 第二十四章 心肺复苏术CPR 第二十五章 脑复苏

第二部分技术操作规范

一、气管插管

二、机械通气

三、电除颤

四、双气囊三腔管压迫术

五、清创缝合术

六、晚期(感染)伤口处理

第一部分临床诊疗指南

第一章感染性休克

【诊断】

• 1、 病史：患者有局部化脓性感染灶或胆管、泌尿道、肠道等感染史。

• 2、 临床表现特点：

• ①、症状：急性起病，以恶寒或寒战、高热起病、伴急性病容、消化障碍、神经精

神症状等，年老体弱者体温可不高。

• ②、体征：呼吸急促、脉搏细弱、皮肤湿冷、血压下降甚至测不到。

• 3、 实验室检查特点：

外周血白细胞增多，伴分类中性粒细胞增多且核左移，中毒颗粒出现。血、痰、尿、

粪、脑脊液、化脓性病灶等检出病原菌。

• 4、诊断要点：

  • ①、临床上有明确的感染灶。

  • ②、有全身炎症反应综合征( SIRS) 的存在。

  • ③、收缩压低于 90 mmH 或较原基础血压下降的幅度超过4 0mmH 至少1小时，或血压需依赖输液或

药物维持。

• ④、有组织灌注不足的表现，如少尿(<30ml/h) 超过1小时，或有急性神志障碍。

• ⑤、血培养常发现有致病性微生物生长。

【治疗】

• 1 、一般治疗：

  • ①、体位：头胸部与下肢均抬高30°,或半坐卧位于平卧位相交替，而将下肢抬高

• 至30°。

  - ②、吸氧、保持呼吸道通畅。 
  
  - ③、不应作远距离搬运。 
  

  • 2 、补充血容量：

如患者无心功能不全，首批输入1000ml, 于1小时内输完最理想，可两路静注，一路快速输入右旋

糖酐500ml, 另一路输入平衡盐液500ml, 继后输注5滅酸氢钠250- 300ml, 测试尿液PH 如 PH<6 示

有代谢性酸中毒存在。

休克恢复与稳定后，1:1的平衡盐与10獅萄糖液输注。有心功能不全或亚临床心功能不全者应在

C02 吉合力，

严密观察下输液。

补液过程中注意观察和记录每日(甚至每小时)尿量，定时复测血浆

血清电解质等以指导用药。

• 3 、血管扩张药的应用：

血管扩张药必须在扩容、纠酸的基础上应用。

2 类。

应用于感染性休克的血管扩张药有肾上腺素能阻滞剂与莨菪类药物 的速度静滴，逐渐增加

①酚妥拉明：用法：10mg 稀释于5%葡萄糖液100ml 中，以0 . 1mg/min 剂量，最高可达2mg/mi n,同时严密监测血压、心率，调整静滴速度。

②山莨菪碱：用法：用量因休克程度不同、并发症不同、病程早晚、个体情况而有 差异，早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由 10-20mg 静注开始，每隔5-30

分钟逐渐加大，可达每次40mg左右，直至血压回升，面色潮红、四肢转暖可减量维持，如应用山莨菪碱 治疗6小时仍未显效，宜联用其他血管活性药物。

山莨菪碱的治疗禁忌症：①过高热(39C 以上),但在降温后仍可应用；

②烦躁不安或抽搐，用镇静剂控制后仍可应用；

③血容量不足，需在补足有效血容量的基础上使用；

④青光眼、前列腺肥大。

• 4、 抗生素的应用：

抗生素的选择，原则上以细菌培养和药敏试验结果为依据，但在未取得这些检查的阳性结果之前，可 根据患者原发感染灶与临床表现来估计。

抗生素的应用必须尽早、足量、足够的疗程，最少用至 7天，或用至退热后3-5

天方考虑停药，有时需请外科协助清除感染灶。

• 5、 并发症的防治：

预防和处理代谢性酸中毒、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS DIC 等。

[附休克观察指标]

1、临床表现：以下表现可认为休克已基本控制：

①血压SP 稳定在 90 mmH 以上(高血压病患者其SP 已稳定在比其原来平均收缩压约低30 mmH 水

平，脉压差不小于 30 mmH)

②脉率在正常范围、有力。

③尿量在 4 0 ml /h 以上。

④口渴感已解除。

• 2、尿量：对重症休克或昏迷患者，有指征时留置导尿，以观察尿量，如尿量超过30ml/h, 可认为

• 血容量已基本补足。如<20ml/h, 则需注意以下情况的可能：

  • ①血容量尚未补足；

  • ②心功能不全；

  • ③肾血管痉挛(应用血管收缩药所致?);

  • ④肾功能不全(原先存在或继发于休克)。

  • 3、 动脉血气分析与血清电解质测定。

  • 4、CVP 测定：CVP 能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之间的关系。正常参

考值：4- 12cmHOb

(须注意已接受血管活性药物治疗者，其数值参考价值不大)。

第二章出血性休克

【诊断】

一、临床表现特点：

• 1、有原发病的相应病史和体征

• 2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血(外伤)

• 3、有休克征象和急性贫血的临床表现，且与出血量成正比。

• 二、实验室检查和其他辅助检查特点：

血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。

【治疗】

• 1、 一般治疗：体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。

  • 2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要时紧急手术治疗，以期达到有效

止血目的。肺源性大咯血可用垂体后叶素10-20u, 置于5%葡萄糖液500ml 中静滴，消化性溃疡及急性

胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。对肝硬化引起的上消化道出血可用善得

宁0 . 1mg,加于5%葡萄糖液20~40ml 中静注，每日2次。

• 3、补充血容量：快速补充等张液体，验血型配同型血备用，失血量大者应补液与输

血双管齐下

第三章过敏性休克

【诊断】

一、临床表现

• 1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、

发绀等。

• 2、循环衰竭症状：心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等。

• 3、神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安，大小便失禁、晕厥、昏迷、甚至抽搐

• 等。

  • 二、诊断要点：

  • 1、明确的用药史，或毒虫刺咬史等。

  • 2、具有上述的临床表现。

  • 3、过敏实验：在过敏性休克康复后，可作皮肤试验以明确致敏原。

  • 【治疗】

  • 一、一般治疗

  • 1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质，由皮肤试验引起的，用止血带结扎注射部位的上臂。

  • 2、肾上腺素：立即肌注肾上腺素，最好在原来注射药物的部位注射，以减缓致敏药物的扩散。 用量：0. 1%溶液，成人每次0.5-1ml, 小儿每次0 .02-0 .025ml/kg, 肌注。严重病

• 例可用肌注量的1/2-2/3,稀释于50%葡萄糖液40-50ml 中静注。如心跳停止，可用

0. 1%肾上腺素1ml, 直接作心内注射，并进行胸外心脏按压。肾上腺素作用短暂，如注射首次剂量后不见

• 效，可于10- 15min 后复注射。也可以1-2mg加入5%葡萄糖液100 - 200ml 中静滴。

  • 3、吸氧和维持呼吸道通畅，常规吸氧，必要时可作气管内插管可进行人工通气。

  • 4、补充血容量：恢复和维持足够的血容量，是抢救过敏性休克重要的一个环节。必要时可作静脉切

• 开，但输液速度不宜过快，过多，以免诱发肺水肿。

  - 5、肾上腺皮质激素：可增强肾上腺素的作用，克服 **B** 受体阻断，在高浓度时可阻止
  

CAMP分解。成人可用琥珀酸氢化可的松 100 mg 或相当剂量的地塞米松，以50%葡萄糖液40-50 ml 稀释

后静注，必要时重复注射。

6血管活性药物：间羟胺 50-10 0mg加入500ml 液体中静滴。

7、针刺疗法：双侧内关，合谷及人中穴。

二、特殊方法：