非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南 (2024)解读

2024年4月

非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome

,NSTE-ACS)

指南解读系 列

01 定义
02 诊断
03
危险分层
04
药物治疗
05 有创治疗
06
特殊人群
07
长期管理

指南解读系 列

定义

指南·解读

定义

01 非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI)

NSTE-ACS

• 两者发病机制和临床表现相似，其区别主要是缺血导致心肌 损伤的程度不同，以及心肌损伤的生物标志物检测是否阳性。

02 不稳定性心绞痛

■N STE-ACS 的病理生理基础主 要为冠状动脉严重狭窄和(或)易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成， 伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。

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诊断

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一、临床表现

推荐意见 推荐类别 证据水平 NSTE-ACS的诊断应综合考虑病史、临床表现、体格检查、心电图及实验室检验结果等要素，并在做出诊 I B 断的同时对患者进行初步危险分层。 以加拿大心血管病学会(CCS)的心绞痛分级为判断标准，NSTE-ACS患者的临床特点包括：

推荐类别 证据水平 I B

3个月内的新发心绞痛，表现
长时间(>20 min) 静息性
01 02 为自发性心绞痛或劳力型心
心绞痛
绞痛(CCSⅡ或Ⅲ级)
临床特点
既往有稳定性心绞痛，最近1个月
内症状加重，且具有至少 CCS Ⅲ
心肌梗死后的心绞痛 04 03
级的特点(即恶化性心绞痛)

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一、临床表现

胸痛

胸痛特征

典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上 臂(双上臂或右上臂少见)、颈部或下颌部放射， 可以是间歇性(通常持续数分钟)或持续性。可能 伴有出汗、恶心、上腹部疼痛、呼吸困难和晕厥的 症状。

不典型表现包括孤立性上腹痛、类似消化不良症状、 孤立性呼吸困难及疲劳感，常见于老年人、女性、 糖尿病、慢性肾脏病或痴呆患者。

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二、体格检查

■拟诊 NSTE-ACS 的患者，体格检查往往 没有特殊发现。

心脏听诊

口心脏听诊可发现与不良预后相关的体征，如缺血引起乳 头肌功能不全时，可出现二尖瓣关闭不全导致的收缩期 杂音，心功能不全时可出现肺部啰音或啰音较前增加、 第三心音等。

胸痛鉴别

体格检查时应注意与非冠心病引起的胸痛相鉴别 (如心脏瓣膜病、主动脉夹层、急性肺栓塞、心 包炎、肺炎、气胸、胸膜炎等)。

口少数情况下，收缩期杂音也可见于心肌梗死的机械并发 症，如乳头肌断裂或室间隔穿孔。

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三、诊断方法

■ NSTE-ACS特征性的心电图异常包括ST 段压低、一过性ST 段抬高和T波改变，ST 段和T 波呈动态改变时 临床诊断价值更高，故连续复查心电图可提高诊断的准确率。

■有持续心肌缺血证据伴有左束支传导阻滞的高度疑似患者应按ST 段抬高型心肌梗死处理。 ■对于右束支传导阻滞的患者，I、aVL、V5~V6 导联ST 段压低提示NSTE-ACS。

W 1.心电图

推荐意见	推荐类别	证据水平
首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查。	I	B
如果诊断不明确或症状反复，应复查12导联心电图。	I	C
如果怀疑患者有进行性心肌缺血，但常规12导联心电图无法明确诊断时，应增加V3R、V4R、 V5R、V7~V9导联。	I	C

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三、诊断方法

• ( 2.生物标志物

• ■所有疑似 NSTE-ACS 的患者都 必须测 定提示心肌细胞损伤的生物标志物， 首选 hs-cTn 。

  • □hs-cTn 是最敏感、最特异的心肌损伤标志物，与传统的 cTn 相比，早期检测 hs-cT n 减少了 “cTn 盲区” 时间，有助于快速、准确诊断心肌梗死。

  • cTn 增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示 心肌损伤。

  • cTn 升高也见于以 胸痛为表现 的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠状动脉性心肌损伤(如严重心动过

  • 速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、Takotsubo 综合征、瓣膜性心脏病、高血压危象等)、肾功能 不全、卒中、休克等， 应注意鉴别。

  • 口肌酸激酶同工酶在 心肌梗死发生后迅速下降，可为判断心肌损伤的时间和诊断早期再梗死提供补充 诊断价值。