第一部分 住院诊疗常规

第一章 呼吸系统疾病

【诊断标准】

1．症状：（1）起病较急，常先有急性上呼吸道感染的症状，如流涕、鼻塞、咽 痛、发热等。（2）常有刺激性干咳，晨起或夜间明显，受凉、吸入冷空气、刺激性气 体等诱发或加重，初期咳少量黏液性痰伴胸骨后不适感；伴有细菌感染时咳嗽剧烈， 咳痰量增多，为黏液性或黏液脓性痰，偶尔痰中带血。（3）全身症状较轻，体温一般 不超过 38℃。

2．体征：两肺呼吸音粗，有时可闻及散在湿啰音，在咳嗽、咳痰后消失，伴有 支气管痉挛时可有哮鸣音。

3．胸部 X 线可见肺纹理增多或正常。

【入院指征】

符合以下情形之一时，可入院治疗：

1．疑有肺炎的老年或伴有基础疾病（如糖尿病、心衰、中重度 COPD、肝病、 肾病、心脑血管病、神经肌肉疾病和恶性肿瘤等）的患者。

2．经门诊治疗 3 周以上效果不佳症状持续的患者。

【住院检查】

1．血常规、尿常规、大便常规、病原学。

2．胸部 X 线。

【住院治疗】

1．支持治疗：补充水和电解质。

2．对症治疗：物理降温、解热镇痛、化痰、止咳。

3．抗感染治疗。

【出院指征】 临床症状明显改善，生命体征平稳。

【出院带药】 适当给予止咳、祛痰药物。

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二、社区获得性肺炎

【 诊断标准 】

• 1．新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不

• 伴胸痛。

  • 2．发热。

  • 3．肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

  • 4．WBC＞10×10⁹ /L 或＜4×10⁹ /L，伴或不伴细胞核左移。

  • 5．胸部 X 线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，可建立临床诊断。

  • 【 入院指征 】

符合以下情形之一，尤其是两种或两种以上情形并存时，可入院治疗：

1．年龄≥65岁。

• 2．合并慢性肺、心、肾、肝和神经系统等其他系统的基础疾病，或糖尿病、恶

• 性肿瘤和免疫缺陷等疾病之一。

  • 3．合并吸入性肺炎。

  • 4．近１年内曾因肺炎住院。

5．存在以下异常体征之一：⑴呼吸频率≥25次/分；⑵脉搏≥120次/分；⑶动脉收 缩压＜90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；⑷体温≥39℃或＜35℃；⑸意识障碍；⑹存 在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。

6．存在以下实验室和影像学异常之一：⑴WBC＞20×10⁹ /L 或＜4×10⁹ /L，或中性 粒细胞计数＜1×10⁹ /L，或血小板<100×10⁹ /L；⑵呼吸空气时 PaO2＜80mmHg，或经皮血 样饱和度（SpO2）<95%，PaO2/Fi02＜350，或 PaC02＞45 mmHg；⑶血肌酐（SCr）＞106 μmol/L 或血尿素氮（BUN）＞7.1 mmol/L；⑷血红蛋白＜90 g/L 或红细胞压积（HCT） ＜30%；⑸血浆白蛋白＜30 g/L；⑹有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血 培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长； ⑺胸部 X 线显示病变累及1个肺叶以上，或出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

7．经门诊治疗3天病情加重或改善不明显，或胸部 X 线较前进展。

8．符合下列1项主要标准或3项次要标准可诊断为重症肺炎，考虑收入 ICU 治 疗。

（1）主要标准：①脓毒性休克需使用血管加压药者；②急性呼吸衰竭需气管插 管机械通气者。

（2）次要标准：①呼吸≥30次/min；②氧合指数≤250；③多肺叶浸润；④意识障 碍/定向障碍；⑤氮质血症（BNU≥20 mg/dL）；⑥白细胞减少（WBC＜4 ×10⁹ /L）；⑦

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血小板减少（PLT＜ 100 ×10⁹ /L ）；⑧深部体温＜ 36℃；⑨低血压（其中收缩压 <90mmHg，或舒张压<60mmHg）。

【 住院检查 】

• 1．血常规、尿常规、大便常规、血生化、动脉血气分析、病原学、ESR、CRP，

• 必要时降钙素原等。

  • 2．胸部 X 线。

【住院治疗】

• 1．抗菌治疗。

• 2．对症支持治疗。

• 3．处理并发症。

• 【出院指征】

体温正常 3 天，呼吸平顺。

【出院带药】

• 1．抗菌疗程未足者以完成疗程的剂量为限。

• 2．对症治疗药物。

三、肺脓肿

【诊断标准】

• 1．多有口腔、鼻咽或其他器官的感染灶，或手术、昏迷、酗酒、呕吐、异物吸

• 入等病史，或有受寒、劳累等诱因。

  • 2．发病急、畏寒、高热，咳嗽和大量脓性痰或脓臭痰。

  • 3．血白细胞总数及中性粒细胞显著增高或正常（慢性患者）。

• 4．胸部影像学示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，或多发性边缘整齐的类

• 园形病灶，可见脓腔。

【入院指征】

符合以下情形之一时，可入院治疗：

• 1．诊断明确，有急性感染性炎症的症状和体征。

• 2．出现咯血、呼吸困难。

• 3．胸部 X 线显示病变累及 1 个肺叶以上、或出现空洞、胸腔积液。

• 【住院检查】

• 1．血常规、尿常规、大便常规、血生化、ESR、CRP、降钙素原、病原学，必要

• 时动脉血气分析。

  • 2．心电图、胸部 X 线，必要时行胸部 CT、支气管镜。

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【住院治疗】

• 1．抗感染治疗。

• 2．脓液引流。

• 3．对症支持治疗。

• 4．有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗。

• 【出院指征】

• 1．呼吸道症状减轻或消失，体温正常超过 3 天以上。

• 2．病情稳定，可以接受口服药物治疗。

• 【出院带药】

• 1．抗感染疗程未足者以完成疗程的剂量为限。

• 2．对症治疗药物。

四、支气管扩张

【诊断标准】

• 1．症状：慢性咳嗽；多有大量脓痰；可合并咯血（部分患者以咯血为主要表现）；

• 可有反复感染性发热；可伴有气促或喘息。

2．体征：听诊肺部多持续存在局限性双相湿啰音，可闻及干啰音；可见杵状 指。

3．胸部 X 线提示支气管扩张见卷发征、双轨征等；胸部 CT 显示支气管扩张的 影像改变。

【入院指征】

符合以下情形之一时，可入院治疗：

1．原有临床症状急性加重，如发热、咳嗽增多、咳痰性质变化、咯血，或伴胸 闷、胸痛、呼吸困难，规范应用口服抗菌药物无效，需要静脉使用抗菌药物治疗 者。

2．存在以下异常体征之一：（1）呼吸频率≥30次/分；（2）脉搏≥120次/分；（3） 动脉收缩压＜90 mmHg；（4）体温≥38.5℃或＜35℃；（5）意识障碍；（6）颈静脉怒 张、肝颈静脉回流征阳性、双下肢凹限性水肿等右心衰竭的体征。

3．存在以下实验室和影像学异常之一：（1）WBC＞20×10⁹ /L 或＜4×10⁹ /L；（2） 平静呼吸空气时 PaO2＜60 mmHg，或伴 PaC02＞50 mmHg；（3）血红蛋白＜90 g/L 或 红细胞压积＜30%；（4）胸部 X 线片提示肺内病变增加：渗出增多、肺纹理明显增粗等。

【住院检查】

• 1．血常规、尿常规、大便常规、血生化、凝血功能、血清免疫球蛋白、动脉血

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气分析、病原学、ESR、CRP，必要时降钙素原等。

• 2．胸部 X 线、肺功能等。

【住院治疗】

• 1．一般治疗。

• 2．保持气道通畅，引流痰液。

• 3．抗感染治疗。

• 4．治疗基础疾病或合并症。

• 5．咯血的处理。

• 6．外科治疗。

【出院指征】

• 1．经治疗后，无发热，咯血停止，咳嗽减少，痰量减少，痰液颜色变浅及粘稠

• 度下降，无气促或气促明显减轻。

  • 2．血氧正常或与稳定期相仿，肺部啰音减少或接近稳定期水平。

  • 3．炎症指标好转或恢复。

【出院带药】

• 1．考虑序贯口服抗菌药物。

• 2．对症治疗药物。

五、肺结核

【诊断标准】

1．菌阳肺结核病（确诊肺结核）符合以下四项之一：（1）直接痰涂片镜检抗酸 杆菌阳性二次；（2）直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸部 X 线显示有活动性 肺结核病变；（3）直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结核杆菌培养阳性一次；（4） 肺部有活动性结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，但痰结核杆菌培养阳性。

2．菌阴肺结核病（临床诊断肺结核）必须具备的指标：（1）至少3份痰标本涂 片镜检抗酸杆菌阴性；（2）符合活动性肺结核病变的胸部 X 线表现（有或无肺结核 临床症状）；（3）临床上可排除其他非结核性肺部疾患。如果支气管肺泡灌洗液（BALF） 检出抗酸杆菌或支气管或肺部组织病理检查证实为结核病变可确诊。

【入院指征】

符合以下情形之一时，尤其是两种或两种以上时，可住院治疗：

1．确诊肺结核。

• 2．存在以下基础疾病或相关因素之一：（1）慢性阻塞性肺疾病；（2）糖尿病；

⑶慢性心、肾功能不全；⑷恶性实体肿瘤或血液病；⑸获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；

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⑹吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；⑺社区获得性肺炎；⑻精神状态异常；⑼ 脾切除术后；⑽器官移植术后；⑾慢性酗酒或营养不良；⑿长期应用免疫抑制剂；（13） 并发症：咯血或气胸；（14）伴有肝功能异常者。

3．存在以下异常体征之一：⑴呼吸频率≥30次/分；⑵脉搏≥120次/分；⑶动脉收 缩压＜90mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；⑷体温≥40℃或<35℃；⑸意识障碍；⑹存在 肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。

4．存在以下实验室和影像学异常之一：⑴WBC＞20×10⁹ /L 或＜4×10⁹ /L，或中性 粒细胞计数＜1×10⁹ /L；⑵呼吸空气时 PaO2＜60 mmHg，PaO2/Fi02＜300，或 PaC02＞ 50 mmHg；⑶血肌酐（SCr）>106 μmol/L 或血尿素氮（BUN）＞7.1 mmol/L；⑷血红 蛋白＜90 g/L 或红细胞压积（HCT）＜30%；⑸血浆白蛋白＜25 g/L；⑹有败血症或 弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT） 和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少；⑺胸部 X 线胸片显示病变累及1 个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

5．符合下列 1 项主要标准或 3 项次要标准可诊断为重症肺结核，考虑收入 ICU 治疗：

1．主要标准：⑴并重症肺炎者；⑵重症结核性脑膜炎或粟粒性肺结核需气管插 管机械通气者。

2．次要标准：⑴R≥30次/分；⑵氧合指数≤250；⑶多肺叶浸润；⑷意识障碍/定 向障碍；⑸氮质血症（BNU≥20 mg/dL）；⑹白细胞减少（WBC＜4×10⁹ /L）；⑺血小板 减少（ PLT＜100×10⁹ /L）；⑻深部体温＜36℃；⑼低血压需强力液体复苏。

【住院检查】

• 1．血常规、尿常规、大便常规、血生化、病原学、动脉血气分析、ESR、CRP，

• 必要时降钙素原、G 试验、GM 试验。

  • 2．心电图、胸部 X 线等。

【住院治疗】

• 1．抗结核药物治疗。

• 2．对症支持治疗。

• 3．处理并发症。

【出院指征】

• 1．体温正常超过 1 天。

• 2．平静时呼吸≤24 次/分。

• 3．平静时心率≤100 次/分。

• 4．可以接受口服药物治疗。

• 5．收缩压≥90mmHg。

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• 6．呼吸道症状减轻或消失。

【出院带药】

• 1．继续原方案抗结核药物治疗。

• 2．对症治疗药物。

六、慢性支气管炎急性加重

【诊断标准】

• 1．临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年

或以上者。

• 2．如每年发病持续不足3个月，但有明确的客观检查依据。

• 3．排除其他可引起咳嗽、咳痰或伴有喘息的疾患。

• 4．1周内咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重，或痰液变脓，痰量增多，或伴发热、

• 白细胞计数增高等炎症表现。

【入院指征】

符合以下情形之一时，可入院治疗：

• 1．症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难。

• 2．出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿。

• 3．新近发生的心律失常。

• 4．有严重的伴随疾病。

• 5．初始治疗方案失败。

【住院检查】

• 1．血常规、尿常规、大便常规、血生化、动脉血气分析、病原学、ESR、CRP，

• 必要时降钙素原。

  • 2．心电图、胸部 X 线、肺功能，必要时胸部 CT 等。

  • 【住院治疗】

  • 1．抗感染治疗。

  • 2．祛痰止咳。

  • 3．解痉平喘。

  • 4．低流量吸氧。

  • 【出院指征】

临床症状明显改善，生命体征平稳。

• 【出院带药】

• 1．抗菌疗程未足者以完成疗程的剂量为限。

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2．对症治疗药物。

七、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

【诊断标准】

患者急性起病和具有急性加重的临床表现，短期内咳嗽、咳痰、呼吸困难和（或） 喘息加重，可伴有痰量增多，脓性或粘脓性痰及发热等炎症明显加重的表现。

【入院指征】

符合以下情形之一，尤其是两种或两种以上时，可入院治疗：

• 1．症状显著增加，如呼吸困难明显加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，或发热等。

• 2．新出现异常的症状或体征，如精神状态异常（嗜睡、乱语）、发绀、下肢水肿

等。

• 3．经门诊规范治疗后症状体征无改善或进行性加重者。

• 4．出现严重的合并症，如心功能不全，或新发的心律失常。

• 5．近期频繁急性加重者。

• 6．入住ICU 标准：

• （1）因严重呼吸困难对急诊治疗反应不佳。

• （2）出现神经精神症状，如定向力障碍、嗜睡或昏迷。

• （3）经氧疗和无创辅助通气（NIV）治疗后，仍然存在严重的低氧血症（ PaO2

• ＜40 mmHg）或低氧血症进行性加重，和（或）存在严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25） 或呼吸性酸中毒进行性加重。

  • （4）病情危重需要进行有创机械通气。

  • （5）血液动力学不稳定，需要使用血管活性药物。

  • 【住院检查】

  • 1．血常规、尿常规、大便常规、血生化、病原学，必要时动脉血气分析。

  • 2．心电图、胸部 X 线、肺通气功能。

  • 【住院治疗】

  • 1．药物治疗。

  • （1）支气管扩张剂。

  • （2）糖皮质激素。

  • （3）抗菌药物治疗。

  • （4）祛痰药。

  • 2．氧疗和呼吸支持。

  • 3．防治并发症。

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【出院指征】

• 1．能够有效吸入伴或不伴 ICS 的支气管扩张剂。

• 2．对吸入短效β2 受体激动剂的需要少于每 4 小时一次。

• 3．进入临床稳定期达 24-48 小时以上。

• 4．动脉血气分析稳定达 24-48 小时以上。

• 【出院带药】

• 1．吸入治疗。

• 2．抗菌疗程未足者以完成疗程的剂量为限。

• 3．对症治疗药物。

八、支气管哮喘

【诊断标准】

• 1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学

• 性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

  • 2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

  • 3．排除可引起喘息、气急、胸闷或咳嗽的其他疾病。

• 4．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下 1 项试验阳性：

• （1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性（FEV1 增加≥12%，

• 且 FEV1 增加绝对值≥200 mL）；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或 2 周）变异率≥20%。 符合 1～3 条或 3、4 条者，可以诊断为支气管哮喘。

  • 【入院指征】

符合以下情形之一时，尤其是两种或两种以上时，可入院治疗：

• 1．紫绀、呼吸困难，呼吸频率＞30 次/分。

• 2．气促伴有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表达一句完整

• 的句子甚至单词。

  • 3．气促明显，双肺广泛的吸气和呼气哮鸣音，经一般治疗没有明显缓解。

  • 4．呼吸困难明显，出现辅助呼吸肌活动和三凹征。

  • 5．心动过速，心率＞120 次/分，可能出现奇脉。

  • 6．发作时间持续 24 小时或以上，经一般治疗不缓解者。

  • 7．曾因哮喘发作而行有创机械通气治疗的患者，出现哮喘急性发作。

  • 8．胸部 X 线见气胸、纵隔气肿、肺不张或肺炎等。

• 9．肺功能：FEV1＜25%预计值、呼吸峰流速（PEF）＜60 L/min 或 PEF＜60%

• 个人最佳值、PEF 变异率（PEFR）＞30%、VC＜1.0 L。

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• 10．动脉血气分析：PaO2＜8.0 kPa（60 mmHg），PaCO2＞6 kPa（45 mmHg），pH

• ＜7.35。

  • 11．符合下列1项标准可诊断为危重哮喘发作，考虑收入 ICU 治疗：

  • （1）气促、不能讲话。

  • （2）气促明显，但呼吸音或哮鸣音降低甚至消失。

  • （3）呼吸肌疲劳，出现胸腹矛盾运动。

  • （4）脉率变慢或不规则、心律失常、低血压等。

  • （5）嗜睡、意识模糊等神智改变。

  • （6）动脉血气分析：PaO2＜8.0 kPa（60 mmHg），PaCO2＞6 kPa（45 mmHg），

pH＜7.30。

【住院检查】

• 1．血常规、尿常规、大便常规、血生化、动脉血气分析、病原学、ESR、CRP、

PCT。

• 2．心电图、胸部 X 线、肺功能，必要时胸 CT、支气管镜。

• 【住院治疗】

• 1．氧疗。

• 2．持续雾化吸入速效β2 受体激动剂，或合并短效抗胆碱药。

• 3．静脉注射氨茶碱或多索茶碱。

• 4．口服白三烯受体拮抗剂。

• 5．糖皮质激素。

• 6．补液及纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。

• 7．伴感染者使用抗生素。

• 8．处理并发症。

• 【出院指征】

• 1．喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状基本消失或明显减轻。

• 2．双肺无哮鸣音或哮鸣音明显减少。

• 3．动脉血气正常或达近期个人最佳值。

• 【出院带药】

• 1．根据病情需要完成全身使用激素的疗程。

• 2．抗菌疗程未足者以完成疗程的剂量为限。

九、肺血栓栓塞症

【诊断标准】

• 1．不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称

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