老年人中医药健康管理服务记录表(参加体检的老年人均需填写)
| 姓名： | 编号：□□□ | -□□□□ | □ | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 | 没有 (根本不/从来 没有) |
很少 (有一点/偶尔) |
有时 (有些/少数时 间) |
经常 (相当/多数时 间) |
总是 (非常/每天) |
| (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动 就感到累） |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) [BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] |
1 (BMI＜24) |
2 (24≤BMI＜25) |
3 (25≤BMI＜26) |
4 （26≤BMI＜28） |
5 (BMI≥28) |
| (10)您眼睛干涩吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节 等，有一处或多处怕冷） |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷 空调、电扇等） |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |