2024ERCP致十二指肠穿孔的管理指南推荐意见

ERCP目前已成为诊断和治疗胆胰疾病的重要手段之一。十二指肠穿孔是 ERCP术后最严重的并发症，其处理棘手，病死率高。为规范ERCP临床管 理，改善患者结局，中华医学会消化内镜学分会内镜外科学组、中国医师协 会外科医师分会内镜外科专家工作组、中国医师协会胰腺病专业委员会组 织国内ERCP领域专家，基于最新循证医学证据，制订《中国ERCP致十二指 肠穿孔并发症管理指南（2023版）》，就临床医师最关注的ERCP致十二指 肠穿孔并发症管理的6个方面给出16条推荐意见，以期进一步规范我国 ERCP致十二指肠穿孔的诊断与治疗流程，促进ERCP技术的安全推广。

一、穿孔的分型

推荐意见1：ERCP导致的十二指肠穿孔有多种分型，其中以Stapfer分型最 为常用，对临床诊断与治疗方案的确定和预后判断具有较好指导作用。 （GRADE分级：2C）

二、穿孔的预防

推荐意见2：应在ERCP术前，以及术中插管前对患者的穿孔风险进行预判， 对于存在相关危险因素的患者应予以警惕，并避免选择容易导致穿孔的操 作。（GRADE分级：1B）

推荐意 见 3：患者相关穿孔危 险 因素包括疑似Oddi括 约 肌功能紊乱 （sphincter of Oddi dysfunction，SOD）、高龄、女性、上消化道重建术后 （如Billroth Ⅱ吻合术）、困难结石、壶腹周围憩室，尤其是憩室较大且较深 或憩室内乳头；胆管胰腺段背侧胰腺组织薄弱或缺乏；十二指肠小乳头、十 二指 肠 腔狭窄、十二指 肠 球部/球后 溃疡 或 变 形亦可增加穿孔 风险 。 （GRADE分级：2D）

推荐意见4：手术操作相关危险因素包括十二指肠乳头困难插管、十二指肠 乳头括约肌非常规切开或切开方向偏移、十二指肠乳头口大扩张、网篮意 外嵌顿或断裂等。（GRADE分级：2C）

三、穿孔部位对预后的影响

推荐意见5：不同的穿孔部位对患者预后具有明显影响，其中以壶腹周围穿 孔（即Stapfer Ⅱ型穿孔）最为严重，处理棘手，及时发现与正确处理对预后 尤为关键。（GRADE分级：2C）

四、延迟发现型穿孔的诊断

推荐意见6：ERCP术后患者离开手术室前，建议在患者清醒状态下，完成一 次仰卧位的上腹部查体，对于存在腹部压痛体征和（或）腹胸部颈部皮下积 气的患者应密切观察。（GRADE分级：2C）

推荐意见7：对于ERCP术后疑似穿孔的患者，建议急查上腹部CT以明确诊 断，若条件允许，首选增强CT检查；对于急诊上腹部CT检查不明确，但症 状、体征短时间内无明显好转的患者，建议术后12~24 h内复查腹部CT，并 复测实验室检查。（GRADE分级：2D）

五、ERCP术中确诊穿孔的处理

推荐意见8：在操作过程中若出现穿孔的危险操作因素，应术中及时明确是 否存在穿孔，争取一期处理。（GRADE分级：2C）

推荐意见9：在操作过程中若确诊穿孔存在，应优先处理穿孔，确保患者安 全，不强求同期行ERCP操作。（GRADE分级：2C）

推荐意见10：对于非十二指肠乳头部十二指肠肠壁穿孔，可以即刻采用内 镜下缝合技术封闭创口，也可选择外科手术治疗，术后行胃肠减压，抑酶、 抑酸治疗的同时避免原发疾病加重。（GRADE分级：2C）

推荐意见11：针对壶腹周围（Stapfer Ⅱ型）穿孔，如果术中发现大量皮下 气肿，生命体征不稳定，应立即外科手术干预，并对经ERCP没有完成治疗 的胆 胰 疾病同期 处 理，但不要求完整 处 理病因，适用 损伤 控制原 则 。